为进一步完善我县城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强我县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，根据《湖南省人民政府关于印发＜湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法＞的通知》（湘政发 [2016]29 号）、《怀化市人民政府关于印发＜怀化市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）＞的通知》（怀政发 [2016] 17 号）及怀化市人社局、怀化市财政局联合下发的《关于做好 2017 年度城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（怀人社函 [2017]97 号）等文件精神，结合我县实际，特制定我县 2017 年城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理办法。

城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇，是指城乡居民医疗保险基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助，以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。　　

城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗保障资金规模控制在医疗保险基金总额的10%以内。参保人员所患特殊病种病情诊断必须经公立三级或公立二级专科以上级别医疗机构诊断并符合纳入标准（详见附件1）才能纳入基金支付范围。特殊病种门诊医疗待遇按照类别标准进行支付，其中一类年度最高申报限额为50000元、48000元、30000元、12000元；二类年度最高申报限额为5000元；三类年度最高申报限额为4000元；四类年度最高限额最高申报限额为2000元。在特殊病种门诊医疗费用支付限额标准以内，支付比例为80%。除一、二类病种外，参保人员因所享受特殊病种住院治疗的，自住院当月起停止享受当年特殊病种门诊医疗待遇。　　

我县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇不设起付线，在年度补助最高限额范围内给予补助。　　

一、补助病种和标准：　　

一类：1、门诊透析：血液透析每周限报2次，腹膜透析每年限报5万元　　

2、血友病（1.2万元）　　

3、苯丙酮尿症（1.2万元）　　

4、耐多药肺结核（1.2万元）（限省结核病医院、长沙市中心医院）　　

5、器官、瓣膜、干细胞移植（第一年4.8万元、第二年后3万元）　　

二类：1、重症肌无力（5000元）　　

2、地中海贫血（5000元）　　

3、系统性红斑狼疮（5000元）　　

4、慢性再生障碍性贫血（5000元）　　

5、恶性肿瘤（5000元）　　

6、冠心病支架植入术后（5000元）　　

三类：1、矽肺或尘肺病（4000元）　　

2、肾病综合症（4000元）　　

3、肝硬化（失代偿期）（2500元）　　

4、精神病（2500元）　　

四类：1、原发性血小板减少性紫癜（2000元）　　

2、脑血管意外后遗症（含偏瘫或全瘫）（2000元）　　

3、各类心功能衰竭心脏病（2000元）　　

4、癫痫（2000元）　　

5、帕金森氏病（2000元）　　

6、类风湿性关节炎（2000元）　　

7、活动性肺结核（2000元）　　

8、高血压伴并发症（750元）　　

9、糖尿病伴并发症（750元）　　

其他类：在以上病种外的需要长期服药治疗、费用较大的特殊罕见疾病，报请专家评审委员会认定。　　

二、特殊病种门诊医疗待遇补助程序：　　

城乡居民特殊病种患者，在县内城乡居民基本医疗保险定点医疗机构就诊，原则上由病人自付全部医药费用，然后凭历次门诊病历、费用发票、处方，携《特殊病种鉴定合格证》、医疗卡、身份证（或户口簿）到就诊医院办理补偿手续。在县外就诊的特殊病种病人携上述资料到县城乡居民医疗保险管理服务中心办理补偿手续。　　

三、申请条件：　　

1、参保城乡居民患有上述疾病的；　　

2、不需要长期住院、但需要长期门诊治疗的。　　

四、申请材料：　　

1、参保城乡居民身份证（或户口簿）、医疗卡、近期2张1寸免冠照片；　　

2、疾病诊断书、病历记录及相关辅助检查资料；　　

3、《麻阳苗族自治县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表》；　　

4、县城乡居民医保管理服务中心规定需要提供的其它材料。　　

五、鉴定机构：　　

县人民医院、县中医院。　　

六、申报审批：　　

1、申报：参保城乡居民每月1-20日将申请资料交鉴定机构。除活动性肺结核（县人民医院鉴定）外，其余病种申报资料均需公立三级综合医院或公立二级专科医院门诊或住院诊断资料。长期瘫痪卧床不起，不能提供医疗机构病历资料进行鉴定的，由所在乡镇卫生院上门鉴定，并出具需要治疗意见。　　

2、初审：由受理机构的医疗机构对参保人员的申报资料进行初审。受理机构应抽调相关专业人员成立特殊病种诊断鉴定小组，组织参保人员进行相关检查，对照特殊病种纳入标准，根据参保人员病情、检查结果和既往病历资料等，对符合特殊病种纳入标准者签署初审意见。　　

3、评审：从全县各医疗机构抽选各相关临床专科医师成立特殊病种评审专家委员会，评审专家委员会定期（每月一次）对通过受理机构初审的参保人员申报资料进行审核，核准参保人员特殊病种门诊医疗待遇，并在《医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表》注明特殊病种、支付限额及支付比例等信息。　　

4、复核：县城乡居民医保管理服务中心对评审专家委员会核准的特殊病种患者名单及门诊医疗待遇等情况进行复核后及时录入医疗保险信息管理系统。　　

5、《医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表》由受理机构发放给参保人员。参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。　　

6、复审：定期组织对特殊病种门诊医疗待遇资格进行复审，建立动态管理和退出机制。我县每两年对特殊病患者进行病情复查、资格复审、待遇复核。　　

7、已鉴定合格的特殊病种病人名单由其户籍所在乡镇卫生院公示。　　

七、补助监督管理：　　

1、补助时限：只限在患者参保当年度内有效，按月管理；　　

2、补助范围：只限在《国家基本药物》，用于特殊病种治疗的有关药品费用、治疗费用及相关检查费用；参保患者符合使用大病保险特殊药品条件的，按照《湖南省大病保险药品支付管理办法（试行）》（湘人社发[2016]27号）、《关于湖南省大病保险特药管理有关问题的通知》（湘人社发[2016]44号）执行，不得同时以该病种申报特殊病种门诊医疗待遇。　　

3、按年度实行病种医疗费用最高限额控制，超过部分自付；　　

4、参保人员违反医疗保险有关政策规定，要求临床医疗医师开与特殊病种无关的药品，或将《特殊病种鉴定合格证》借给他人使用，或将仅用于本人治疗的医保药品倒卖给第三方的，取消特殊病种门诊医疗待遇，在12个月内不得再次申请特殊病种门诊医疗待遇；　　

5、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，在24个月内不得再次申请特殊病种门诊医疗待遇，并依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；　　

6、定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；　　

7、评审人员及相关工作人员在特殊病种医疗管理监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分。　　

附1：《麻阳苗族自治县城乡居民基本医疗保险特殊病种鉴定标准》　　

附2：《麻阳苗族自治县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表》　　

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附件1　　

麻阳苗族自治县城乡居民基本医疗保险特殊病种鉴定标准　　

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一、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）　　

1、有慢性肾脏病病史资料；　　

2、近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）＜20ml/min，血清肌酐＞422μmol/L，尿素氮＞20mmol/L。　　

3、有需要长期透析指征。　　

二、血友病　　

1、有明确的血友病门诊或住院病历资料；　　

2、有家族史，或自幼自发出血或轻微创伤后出血倾向；　　

3、有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据；　　

4、实验室检查：①凝血象检查见凝血时间延长（轻型可正常），凝血酶原消耗不良（约占70%患者）；②凝血因子测定异常。　　

三、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）　　

1、有明确的苯丙酮尿症病史资料；　　

2、尿苯丙酮酸试验阳性，血苯丙氨酸测定大于600μmol/L；　　

3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。　　

四、肺结核　　

1、有明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊或住院病历资料；　　

2、有肺结核的明确诊断（有X线片或CT检查报告）；　　

3、有近期治疗的指征：出院后一月的X线片或CT检查提示或痰结核杆菌培养阳性；　　

4、耐多药肺结核须有2种或以上抗结核药耐药试验阳性。　　

五、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗　　

1、有明确的病史资料；　　

2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料；　　

3、有需要长期坚持服药的医嘱。　　

六、重症肌无力　　

1、有明确的重症肌无力住院病历资料或三级医院诊断证明；　　

2、近三个月内肌电图报告支持重症肌无力诊断；　　

3、符合下列其中一项：　　

①典型临床症状；②抗碱酯酶药物试验阳性；③血清抗AchR抗体阳性；　　

4、有需要长期坚持服药的医嘱。　　

七、地中海贫血　　

1、有明确的贫血病史资料；　　

2、β地中海贫血：地中海贫血特殊面容；实验室检查结果显示外周血象呈小细胞低色素性贫血，骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃；HBF含量明显增高，大多＞0.40；颅骨X线可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺；　　

3、α地中海贫血：实验室检查结果显示外周血象和骨髓象的改变类似β地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HBF含量正常；包涵体生成试验阳性。　　

八、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）　　

1、有明确的系统性红斑狼疮病史资料，符合“ARA” 系统性红斑狼疮诊断标准；　　

2、心脏并发症须有两项：①有近三个月内心功能不全，心功能Ⅲ级的病史资料；②有近半年内心电图、X线或超声心电图检查异常；　　

3、肺并发症：有近三个月内肺部的X线检查异常；　　

4、肾脏并发症须有三项：①有近期肾功能不全病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177μmol/L的检验单；③尿素氮＞14.3μmol/L的检验单；　　

5、脑并发症须具有两项：①有近半年内狼疮脑病的住院病历资料；②脑脊液检查或CT或MRI检查异常；　　

6、血液系统并发症须有三项：①近三个月内血细胞计数＜3.0×109/L；②近三个月内血红蛋白＜70g/L;③近三个月内血小板计数＜60×1012/L。　　

九、慢性再生障碍性贫血　　

1、有再生障碍性贫血（严重贫血，伴有出血、感染和发热）2年以上的病史；　　

2、有近三个月内血象检查提示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；　　

3、近三个月内骨髓象检查提示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多；　　

4、近三个月内血象提示处于治疗期。　　

十、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗及康复治疗）　　

1、有明确的恶性肿瘤病史资料；　　

2、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确认报告一；　　

3、近期治疗的指征须有下列之一：①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的；②恶性肿瘤术后三年以上或近一年未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。　　

十一、冠心病支架植入术后　　

有明确的冠心病支架植入手术病史资料。　　

十二、矽肺或尘肺　　

根据患者有密切的粉尘接触史及详实的职业史，结合临床表现咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛等症状由具有职业病诊断资质的机构认定为矽肺或尘肺病（必要条件）；肺部影像学检查：矽肺或尘肺病的影像学表现（必要条件）。　　

十三、肾病综合症　　

1、有明确的病史资料；　　

2、符合以下四项：　　

?①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需；　　

3、有明确的肾脏穿刺活检检查确诊资料可直接纳入。　　

十四、肝硬化　　

1、有肝硬化的明确诊断病史资料（含肝脾B超或CT检查）；　　

2、有食道或胃底静脉曲张或腹水的证据，以及B超提示门静脉内径≥15mm；　　

??? 3、近半年内间隔一月以上两次肝功能检查有肝硬化明显异常指征（须至少符合有其中两项：①ALT＞正常2倍，②Bil（umol/L）＞34.2，③A/G＜1.2）　　

4、并且符合其中之一的：：①曾有肝昏迷发作病史资料；②伴有脾亢：血小板＜70×10/L，白细胞＜3.0×10/L，持续1年以上。　　

十五、精神病　　

1、有明确的精神病史；　　

2、有市级精神病医院住院病历资料；　　

3、有近2年继续治疗记录。　　

十六、原发性血小板减少性紫癜　　

1、有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查及脾脏B超阳性证据）；　　

2、近三个月内两次以上血小板检查提示血小板＜50×109/L。　　

十七、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）康复治疗　　

1、有一年内发生脑血管意外住院病历资料；　　

2、有颅脑CT或MRI的检查显示有出血或梗塞的表现；　　

3、有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等。　　

十八、各类心脏功能衰竭　　

1、有明确的器质性心脏病病史资料；　　

2、体查须有两项：①原发性心脏病的各种体征；②有左心衰和（或）右心衰的阳性体征；　　

3、影像学检查：除基础疾病X线征象外，左心衰竭时有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时有右心室扩大，上腔静脉增宽的表现。　　

十九、癫痫　　

1、有癫痫反复发作的门诊或住院病历资料；　　

2、近半年脑电图检查出现癫痫波；　　

3、抗癫痫药物治疗有效，有需要长期坚持服药治疗的医嘱。　　

二十、帕金森氏病　　

1、有明确的帕金森氏病病史（2年以上）资料；　　

2、符合临床表现：⑴运动减少：启动随意运动的速度缓慢；疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；⑵至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4-6Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）；　　

3、头部CT检查显示有颅内病变，支持本病诊断；　　

4、住院或门诊病史资料证明需要长期治疗。　　

二十一、类风湿性关节炎　　

1、有符合类风湿性关节炎确诊的病史资料；　　

2、当前处在活动期的依据须有两项：①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性；②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。　　

二十二、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）　　

1、有一年以上的高血压病史；　　

2、有下列情形之一者：　　

⑴心脏并发症须有两项：①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料；②半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大；　　

⑵脑并发症须有两项：①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料；②有一年内脑出血或脑梗塞等CT或MRI结果证明；　　

⑶肾脏并发症须有三项：①有肾功能不全的病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177μmol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮＞14.3μmol/L的检验单；　　

⑷眼并发症须有两项：①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出，或有视神经乳头水肿的病历资料证明；②有眼底荧光素造影阳性证据。　　

二十三、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）　　

1、有明确的糖尿病病史资料；　　

2、合并感染有指目前有下肢感染（溃烂或坏疽，迁延半年以上）；　　

3、心脏并发症须有两项：①近半年内有心功能Ⅲ级的住院病历资料；②半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有左心室扩大；　　

4、肾脏并发症须有三项：①有进入肾功能不全期的病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177μmol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮＞14.3μmol/L的检验单；　　

5、眼并发症须有两项：①有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料；②有近半年内眼底荧光素造影检查资料；　　

6、神经并发症须有两项：①有一年以上多次周围神经病变的病史资料；②有近半年内肌电图检查资料。　　

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附件2　　

编号：　　

麻阳苗族自治县城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表　　

姓?名

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性别

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年龄

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身份证号码

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贴照片

联系　　 电话

病种名称

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申请　　 时间

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家庭地址

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人?员?? 类?别

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初审鉴定医院

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鉴定　　 时间

年?? 月??? 日??

特殊病种既往病史、诊断依据、诊断结论

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????? ??????????????????????????????年?? 月??? 日

初审　　 意见

? ? ? ?????????? 经办人签名：???????????? （印章）??????????? 年?? 月?? 日

评审专家委员会　　 意见

? 经专家评审，同意纳入医疗保险特殊病种门诊医疗管理。　　 ? 经办人签名：?????? 主任委员签名：???? （专家委员会印章）???? 年? 月?? 日

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