指定代表或委托代理人姓名：
联系电话： 固定电话 移动电话
委托事项： □ 提交年检报告书及其它年检材料。
□ 领取加盖年检戳记后的营业执照副本。
委托权限： 是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误：
□ 同意
□ 不同意
指定或委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
（指定代表或者委托代理人身份证明复印件粘贴处）
（企业盖章）
年 月 日
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